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21世纪经济报道记者陈红霞、实习生冯晶琳 武汉报道
12月30日，21世纪经济报道记者从湖北省医疗保障局和省卫生健康委员了解到，《关于完善国家医保谈判药品“双通道”政策及建立“单独支付”药品保障机制的通知》正式印发，该文件自2023年1月1日起执行。
此次文件出台的背景是国家文件明确要求谈判药品实施分类管理，推动国家医保谈判药品顺利落地，满足广大参保患者合理用药需求。《国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）（以下简称《意见》）明确提出，建立完善“双通道”药品管理机制，通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求；对使用周期长、疗程费用高的谈判药品可建立单独的药品保障机制，进行单独支付。此外，《国家医疗保障局 国家卫生健康委关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（医保函〔2021〕182号）明确要求，具备条件的地区要积极探索完善谈判药品单独支付政策，逐步将更多谈判药品纳入单独支付范围。
湖北医保局表示，根据《意见》要求，“单独支付”是指对使用周期长、疗程费用高、不可替代性强的协议期内国家医保谈判药品实行单独支付的药品保障机制。除原有医保待遇外，对患者在门诊或“双通道”定点药店购买“单独支付”药品发生的费用由统筹基金直接支付，不设起付线，由统筹基金按统筹地区三级医疗机构职工和城乡居民住院统筹基金支付比例支付，其中职工医保不低于65%，城乡居民医保不低于50%，药品不单独设定年度支付限额，计入基本医疗保险统筹基金住院年度最高支付限额累计计算。
湖北省医疗保障局相关负责人解读，“双通道”药品与“单独支付”药品在目的、待遇和管理三个方面存在区别。从目的上看，双通道药品目的是打通定点药店渠道，解决群众看病就医可及性问题；单独支付药品，目的是解决适宜门诊治疗，使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品门诊和药店待遇问题。从待遇上看，双通道药品执行现有门诊、住院待遇，对定点医疗机构暂时无法配备的药品，可通过处方流转到“双通道”定点零售药店，并与开具处方的定点医疗机构施行统一的待遇政策；单独支付药品，除现有待遇外，对患者在门诊或“双通道”定点药店购买“单独支付”药品发生的费用由统筹基金按规定支付。从管理上看，对纳入“单独支付”的药品管理更为严格，严格实行定定点医疗机构、定责任医师、定定点药店的“三定管理”。
“单独支付”药品目录遴选主要遵循“病种保障”和“系统保障”原则，即对罕见病、肿瘤靶向、精神疾病、传染病等危害程度大、患者负担重的疾病治疗谈判药品优先纳入“单独支付”目录，同时综合考虑门诊慢特病病种覆盖范围等因素，通过专家评审，遴选纳入“单独支付”的药品目录。基于以上遴选原则，经评审，共将121个协议期内谈判药品纳入“单独支付”目录。
（作者：陈红霞，冯晶琳 编辑：张伟贤）
